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| 手 術 方 法 | D. Phaco 晶 體 乳 化 白 內 障 手 術 方 式 | ||||||||||||
| a) 晶 體 乳 化 術 的 歷 史 | |||||||||||||
| b) 晶 體 乳 化 術 的 優 點 | |||||||||||||
| c) 晶 體 乳 化 術 的 步 驟 | |||||||||||||
| 1. 切 口 | |||||||||||||
| 2. 前 囊 切 開 術 | |||||||||||||
| 3. 水 力 切 割 | |||||||||||||
| 4. 晶 體 乳 化 術 | |||||||||||||
| d) 儀 器 設 計 原 理 | |||||||||||||
| a) 晶 體 乳 化 術 的 歷 史 : | |||||||||||||
| 自 1967 年 Kelman,晶 體 乳 化 術 ( Phacoemulsification ) 的 技 | |||||||||||||
| 術 已 有 30 年 的 歷 史 了,從 3.0 mm 切 口 開 始,白 內 障 | |||||||||||||
| 手 術 已 由 大 切 口 手 術 轉 向 更 小 切 口 的 晶 體 乳 化 | |||||||||||||
| 手 術,雖 然 這 其 中 有 許 多 的 併 發 症 ( complication ), | |||||||||||||
| 但 小 切 口 晶 體 乳 化 術 是 現 在 白 內 障 手 術 的 趨 勢 | |||||||||||||
| 由 下 表 可 知 : | |||||||||||||
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| b) 晶 體 乳 化 術 的 優 點: | |||||||||||||
| 1. 小 切 口 手 術。 | |||||||||||||
| 2. 比 Ecce 有 更 好 控 制 權。 | |||||||||||||
| b. 減 少 術 後 疼 痛、發 炎。 | |||||||||||||
| c. 減 少 術 後 散 光。 | |||||||||||||
| c) 晶 體 乳 化 術 的 步 驟 : | |||||||||||||
| 1. 切 口 | |||||||||||||
| 在 晶 體 乳 化 手 術 中 其 切 口 位 置,大 小、深 度、結 | |||||||||||||
| 構 等 都 會 影 響 晶 體 乳 化 手 術 的 結 果。一 位 有 經 | |||||||||||||
| 驗 的 白 內 障 醫師,總 是 有 自 己 的 切 口 方 式,如 果 | |||||||||||||
| 你 想 避 免 一 些 問 題 ,特 別 是 虹 膜 及 前 房 脫 垂, | |||||||||||||
| 將 會 發 現 切 口 關 係 著 這 一 切。 | |||||||||||||
大 小 相 同 的 切 口 對 於 晶 體 乳
化 手 術 是 必 要 的。雖 然 大 家 已 經 有晶 體 乳 化 經 驗,但 每
次 手 術 還 是用 測 度 器 量 結 膜 的 部 位,很 明 顯的 角 膜 的
大 小 會 因 視 軸 長 短,角鞏 膜 線 的 變 化 而 改 變,另 一 因
素是 由 於 手 術 顯 微 鏡 放 大 倍 率 的 改 變 ,而 影 響 到 眼 球 成 像 的 大 小,這 些 因 素 均 會 影 響 切 口 的 大 小。 |
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輕 夾 住 結 膜 並 用 結 膜 剪,在 定 位上 剪
出 一 切 口,之 後 再 平 行 著 結 膜 切 開,再 一 次 運 用 結 膜
剪,很 平穩 的 在 兩 定 位 間 切 開,然 後 在 很靠 近 角 膜
的 地 方 停 住,用 結 膜 剪 的 刀 背 去 確 定 結 膜 和 前 房 前 線
間己 無 結 膜 組 織 留 在 角 膜 上,慢 慢 切 開 前 緣 側 約 4 mm - 5
mm 讓 結 膜 收 縮,有 點 必 須 牢記,晶 體 乳 化 手 術 的 優 點 在
於 手 術 後 病 人 的 眼 睛 仍 保 持 清 晰 如 一,因 此 結 膜 的 切
口 不 可 切 的 太 大 要 保 持 最 小 的 切 口。
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在 角 鞏 膜 的 接 連 處 切 出 6 釐
米凹 溝,此 凹 溝 是 垂 直 於 輪 部,且大 約 是 輪 部 深 度 的 一
半,為 確實 完 成 此 凹 溝,須 將 刀 口 向 手術 者 右 側 切
開,然 後 再 將 手 術口 順 著 手 術 者 向 上 拉 出,在 結膜 上 構
成 類 似 淺 灘 狀,此 淺 灘 地 帶( 位 於 角 膜 與 虹 膜 組 織 間
)是 晶 體 乳 化 手 術 在 切 口 時 最 主 要 的 部 份,這 近 似 於
屏 壁 的 構 造可 避 免 虹 膜 脫 出 , 在 晶 體 乳 化 術 中,虹 膜
的 脫 出是 件 很 困 擾 的 事,若 採 取 以 上 切 入 方 式 即 可
避免,一 個 平 滑 淺 灘 是 由 刀 口 在 切 入 部 往 前 移 動 形成。切 開 角 膜 前 緣,但 不 超 過 清 澈 部 位,做 此 切 口 必須 非 常 小 心,手 術 者 必 須 注 視 著,通 常 在 你 早 期手 術 經 驗 當 中,想 要 構 成 淺 灘 卻 可 能 不 得 要 領 的進 入 前 房,此 種 淺 灘 狀 無 需 再 縫 合,可 提 供 閥 門式 的 密 合 結 構,可 減 少 術 中 併 發 症。 |
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第 一 刀 切 入 前 房 是 經 由 旁 側 進入,切
口 最 好 在 眼 睛 仍 是 硬 的 時後 作,如 此 能 構 成 密 合 自 封
型 的切 口。使 用 無 齒 的 鑷 子 於 九 點 鐘方 向 施 力,另 採 用
非 常 鋒 利 的 尖刀 刺 入 角 膜,平 行 於 虹 膜 進 入 前房,並 非
垂 直 於 角 膜 圓 弧 進 入 前 房。
接 下 來 可 在 淺 灘 切 出 閥 狀 的 切 口,如 此 可 構 成 自 封 型 切 口,小 心 切 入,但 不 要 切 的 太 深。若 側 孔 是在 三 點 鐘 方 向,則 閥 狀 切 口 將 接 近 在 12 點 鐘 的 方位,有 些 人 在 2 點 鐘 和 11 點 鐘 的 位 置 上 作 切 口,這些 變 動 是 允 許 的,主 要 是 看 個 人 的 操 作 方 便 為 原則,最 主 要 的 是 在 乳 化 過 程 雙 手 皆 能 操 作 自 如。 當 前 囊 切 開 完 成 之 後,切 口 會 擴 張 到 三 釐 米,這 時所 使 用 的 是 一 支 三 釐 米 寬 的 角 膜 刀,當 角 膜 刀 的 刃 口 直 入 前 囊 穿 刺 口,則 切 口 會 隨 刃 口 之 伸 入 而 放 大,並 再 重 申 一 次 保 持 最 好 的 角 度,確 保 角 膜 刀平 行 於 虹 膜。切 口 在 作 前 房 晶 體 乳 化 手 術 時 最 是 要 嚴 格 要 求,若 切 口 太 小,將 會 妨 礙 注 入 水 流,若切 口 太 大,前 房 的 體 液 將 會 流 失,在 此 兩 狀 況 下 都會 造 成 前 房 的 塌 陷;併 發 性 縮 瞳 或 更 多 的 困 擾,此步 驟 與 後 續 的 晶 體 乳 化 手 術 有 密 不 可 分 的 關 係。 |
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| 2. 前 囊 切 開 術 ( Capsulorhexis ) | |||||||||||||
| 前 囊 切 開 手 術 是 可 因 人 而 異 的 一 個 步驟,因 為 人 | |||||||||||||
| 工 水 晶 體 固 定 方 式 不 同 而 有 許 多 變 化。醫 師 喜 歡 | |||||||||||||
| 放 在 囊 袋 中,也 有 許 多 人 卻 放 在 sulcus 中 固 定,兩 | |||||||||||||
| 種 方 法 的 前 囊 袋 切 開 術 是 不 同 的。囊 袋 式 固 定 法 | |||||||||||||
| 通 常 要 使 用 前 房 囊 袋,因 此 前 囊 袋 須 要 好 好 保 | |||||||||||||
| 存,而 溝 式 固 定 法 就 不 需 保 留 前 房 囊 帶,因 此 可 | |||||||||||||
| 以 較 大 的 開 口。 | |||||||||||||
| 有 兩 種 廣 為 使 用 的 前 囊 切 開 技 巧,其 中 之 一 的 是 | |||||||||||||
| 晶 狀 體 囊 狀 切 開 術 ( Cystotome ),是 用 sulcus 來 固 定 人 | |||||||||||||
| 工 水 晶 體;另 一 種 方 法 是 小 切 口 式 的 囊 袋 切 開 | |||||||||||||
| 術,是 用 囊 袋 作 為 固 定 人 工 水 晶 體,為 了 要 去 除 | |||||||||||||
| 掉 此 前 囊,已 有 兩 種 技 術 被 使 用,一 種 是 平 滑 撕 | |||||||||||||
| 裂 前 囊 切 開 術 ( smooth tear capsulotomy ) 另 一 種 是 超 音 | |||||||||||||
| 波 前 囊 切 開 術 ( "Oertli" RF Capsulotomy )。 | |||||||||||||
| A. 由 於 槽 式 固 定 人 工 水 晶 體 的 方 法,毋 須 用 前 | |||||||||||||
| 囊 袋,因 此 大 範 圍 式 的 前 囊 切 開 術 可 以 安 心 | |||||||||||||
| 的 進 行。在 1 釐 米 的 前 囊 切 口 完 成 後,注 入 高 | |||||||||||||
| 黏 稠 性 的 物 質 進 入 前 房,再 置 入 一 支 可 沖 灌 | |||||||||||||
| 的 晶 體 囊 狀 切 開 針( 此 晶 體 囊 狀 切 開 通 常 都 | |||||||||||||
| 以 27 號 注 射 針 頭 彎 曲 尖 端 後 即 可 )請 小 心 置 | |||||||||||||
| 入,不 要 傷 害 到 虹 膜。控 制 好 液 體 流 入,如 此 | |||||||||||||
| 可 幫 助 器 械 在 虹 膜 內 時 仍 清 晰 可 見,另 外 做 | |||||||||||||
| 好 前 房 深 度 的 好 控 制。從 11 點 鐘 方 向 開 始 切 | |||||||||||||
| 入 並 沿 著 虹 膜 邊 緣 一 刀 一 刀 切 開 ,但 不 要 傷 | |||||||||||||
| 及 虹 膜,否 則 會 引 起 瞳 孔 縮 小,務 必 要 小 心 翼 | |||||||||||||
| 翼 的 切 開 此 前 囊,並 且 要 完 全 的 切 開,當 完 | |||||||||||||
| 成 前 囊 切 開 後,眼 睛 可 看 到 要 完 完 全 全 切 開 | |||||||||||||
| 緣,切 口 方 式 最 好 是 依 著 前 囊 旋 轉 切 開 儘 量 | |||||||||||||
| 避 免 在 囊 上 推 拉 造 成 小 帶 狀 的 撕 扯。 | |||||||||||||
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| B. 若 人 工 水 晶 體 要 放 在 囊 袋 內,一 個 小 型 前 囊 袋 | |||||||||||||
| 切 口 是 必 須 的,以 確 保 前 房 囊 袋 能 支 撐 著 人 工 水 | |||||||||||||
| 晶 體。首 先,介 紹 平 滑 撕 裂 前 囊 切 開 術 ( smooth tear | |||||||||||||
| capsulotomy ),此 時 我 們 可 由 側 孔 注 入 黏 稠 性 的 物 | |||||||||||||
| 質,再 由 1-2 mm 的 切 口 處 深 入 一 支 彎 針 在 晶 體 中 | |||||||||||||
| 心 處 切 起 一 小 塊 囊 袋,接 下 來 用 囊 袋 撕 開 鑷 ( 如 | |||||||||||||
| Storz E2002 )由 12 點 鐘 方 向 順 時 鐘 方 向 撕 開 。 | |||||||||||||
| 如 下 圖 示: | |||||||||||||
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| 另 一 種 方 式 是 用 前 囊 切 開 儀(Radio Frequency | |||||||||||||
| Capsulotomy,Oertli RF)產 生 平 滑 緣 的 前 囊 切 口,他 是 | |||||||||||||
| 利 用 在 一 支 如 彎 針 的 尖 端 產 生 電 波 震 盪 而 切 開 | |||||||||||||
| 囊 袋,如此 即 可 在 前 囊 袋 做 出 一 個 同 心 圓 的 切 | |||||||||||||
| 口。 | |||||||||||||
| 3. 水 力 切 割 ( Hydrodissection and Hydrodelineation ) | |||||||||||||
| 晶 體 的 Hydrodissection 在 晶 體 乳 化 過 程 中 是 一 個 非 | |||||||||||||
| 常 重 要 的 一 個 步 驟,尤 其 要 在 囊 袋 中 乳 化 晶 體, | |||||||||||||
| 其 作 用 是 從 Cortex 與 Capsule 分 離 nucleus。 | |||||||||||||
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| 用 26 號 圓 針 頭 插 入 前 囊 袋 與 nucleus 間 並 以 水 注 入 | |||||||||||||
| 其 間,此 時 可 微 微 將 前 Capsule 翻 起,再 以 水 流 沿 著 | |||||||||||||
| nucleus 與 capsule 間 注 入,水 流 會 延 著 晶 體 向 下 切 | |||||||||||||
| 割,若 注 入 的 水 量 越 多 時 水 流 就 會 往 上 切 割,當 | |||||||||||||
| 這 種 作 用 發 生 時 我 們 可 由 顯 微 鏡 下 看 到 囊 袋 被 | |||||||||||||
| 切 割 的 狀 況,再 輕 壓 nucleus 中 央 部 位 以 使 水 流 由 | |||||||||||||
| 下 往 上 溢 出,以 達 確 實 分 離 的 效 果。 | |||||||||||||
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