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晶體乳化儀

 

手 術 方 法 D. Phaco 晶 體 乳 化 白 內 障 手 術 方 式
   a) 晶 體 乳 化 術 的 歷 史
   b) 晶 體 乳 化 術 的 優 點
   c) 晶 體 乳 化 術 的 步 驟
      1. 切 口
      2. 前 囊 切 開 術
      3. 水 力 切 割
      4. 晶 體 乳 化 術
  d) 儀 器 設 計 原 理

  歷史沿革古代的手術方式ICCE手術方式

ECCE手術方式未來發展回Phaco專欄

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a) 晶 體 乳 化 術 的 歷 史 :
自 1967 年 Kelman,晶 體 乳 化 術 ( Phacoemulsification ) 的 技
術 已 有 30 年 的 歷 史 了,從 3.0 mm 切 口 開 始,白 內 障
手 術 已 由 大 切 口 手 術 轉 向 更 小 切 口 的 晶 體 乳 化
手 術,雖 然 這 其 中 有 許 多 的 併 發 症 ( complication ),
但 小 切 口 晶 體 乳 化 術 是 現 在 白 內 障 手 術 的 趨 勢
由 下 表 可 知 :
 

ECCE 手 術 比 例

Phaco 手 術 比 例

1985 88 % 12 %
1991 33 % 67 %
1994 14 % 86 %

b) 晶 體 乳 化 術 的 優 點:
    1. 小 切 口 手 術。
    2. 比 Ecce 有 更 好 控 制 權。

a. 減 少 組 織 破 壞。

        b. 減 少 術 後 疼 痛、發 炎。
        c. 減 少 術 後 散 光。

c) 晶 體 乳 化 術 的 步 驟 :
1. 切 口
    在 晶 體 乳 化 手 術 中 其 切 口 位 置,大 小、深 度、結
    構 等 都 會 影 響 晶 體 乳 化 手 術 的 結 果。一 位 有 經
    驗 的 白 內 障 醫師,總 是 有 自 己 的 切 口 方 式,如 果
    你 想 避 免 一 些 問 題 ,特 別 是 虹 膜 及 前 房 脫 垂,
    將 會 發 現 切 口 關 係 著 這 一 切。
大 小 相 同 的 切 口 對 於 晶 體 乳 化 手 術 是 必 要 的。雖 然 大 家 已 經 有晶 體 乳 化 經 驗,但 每 次 手 術 還 是用 測 度 器 量 結 膜 的 部 位,很 明 顯的 角 膜 的 大 小 會 因 視 軸 長 短,角鞏 膜 線 的 變 化 而 改 變,另 一 因 素是 由 於 手 術 顯 微 鏡 放 大 倍 率 的 改 變 ,而 影 響 到
眼 球 成 像 的 大 小,這 些 因 素 均 會 影 響 切 口 的 大 小。
輕 夾 住 結 膜 並 用 結 膜 剪,在 定 位上 剪 出 一 切 口,之 後 再 平 行 著 結 膜 切 開,再 一 次 運 用 結 膜 剪,很 平穩 的 在 兩 定 位 間 切 開,然 後 在  很靠 近 角 膜 的 地 方 停 住,用 結 膜 剪 的 刀 背 去 確 定 結 膜 和 前 房 前 線 間己 無 結 膜 組 織 留 在 角 膜 上,慢 慢 切 開 前 緣 側 約 4 mm - 5 mm 讓 結 膜 收 縮,有 點 必 須 牢記,晶 體 乳 化 手 術 的 優 點 在 於 手 術 後 病 人 的 眼 睛 仍 保 持 清 晰 如 一,因 此 結 膜 的 切 口 不 可 切 的 太 大 要 保 持 最 小 的 切 口。


通 常 用 電 燒 止 血 可 能 造 成 一 些 組 織 損 傷,但 這 是 最 常 使 用 的 方 法,要 注 意 的 是 靠 近 角 膜 部 份 不 可 用 電 燒 止 血,此 可 減 少 因 熱 所 造 成 的 傷 害 或 人 為 造 成 的 散 光。通 常 結 膜 在 手 術 後 的 九 天 會 恢 復 到 原 來 的 樣 子。

           
在 角 鞏 膜 的 接 連 處 切 出 6 釐 米凹 溝,此 凹 溝 是 垂 直 於 輪 部,且大 約 是 輪 部 深 度 的 一 半,為 確實 完 成 此 凹 溝,須 將 刀 口 向 手術 者 右 側 切 開,然 後 再 將 手 術口 順 著 手 術 者 向 上 拉 出,在 結膜 上 構 成 類 似 淺 灘 狀,此 淺 灘 地 帶( 位 於 角 膜 與 虹 膜 組 織 間 )是 晶 體 乳 化 手 術 在 切 口 時 最 主 要 的 部 份,這 近 似 於 屏 壁 的 構 造可 避 免 虹 膜 脫 出 , 在 晶 體 乳 化 術 中,虹 膜 的 脫 出是 件 很 困 擾 的 事,若 採 取 以 上 切 入 方 式 即 可 避免,一 個 平 滑 淺 灘 是 由 刀 口 在 切 入 部 往 前 移 動 形成。

切 開 角 膜 前 緣,但 不 超 過 清 澈 部 位,做 此 切 口 必須 非 常 小 心,手 術 者 必 須 注 視 著,通 常 在 你 早 期手 術 經 驗 當 中,想 要 構 成 淺 灘 卻 可 能 不 得 要 領 的進 入 前 房,此 種 淺 灘 狀 無 需 再 縫 合,可 提 供 閥 門式 的 密 合 結 構,可 減 少 術 中 併 發 症。

第 一 刀 切 入 前 房 是 經 由 旁 側 進入,切 口 最 好 在 眼 睛 仍 是 硬 的 時後 作,如 此 能 構 成 密 合 自 封 型 的切 口。使 用 無 齒 的 鑷 子 於 九 點 鐘方 向 施 力,另 採 用 非 常 鋒 利 的 尖刀 刺 入 角 膜,平 行 於 虹 膜 進 入 前房,並 非 垂 直 於 角 膜 圓 弧 進 入 前 房。

接 下 來 可 在 淺 灘 切 出 閥 狀 的 切 口,如 此 可 構 成 自 封 型 切 口,小 心 切 入,但 不 要 切 的 太 深。若 側 孔 是在 三 點 鐘 方 向,則 閥 狀 切 口 將 接 近 在 12 點 鐘 的 方位,有 些 人 在 2 點 鐘 和 11 點 鐘 的 位 置 上 作 切 口,這些 變 動 是 允 許 的,主 要 是 看 個 人 的 操 作 方 便 為 原則,最 主 要 的 是 在 乳 化 過 程 雙 手 皆 能 操 作 自 如。

當 前 囊 切 開 完 成 之 後,切 口 會 擴 張 到 三 釐 米,這 時所 使 用 的 是 一 支 三 釐 米 寬 的 角 膜 刀,當 角 膜 刀 的 刃 口 直 入 前 囊 穿 刺 口,則 切 口 會 隨 刃 口 之 伸 入 而 放 大,並 再 重 申 一 次 保 持 最 好 的 角 度,確 保 角 膜 刀平 行 於 虹 膜。切 口 在 作 前 房 晶 體 乳 化 手 術 時 最 是 要 嚴 格 要 求,若 切 口 太 小,將 會 妨 礙 注 入 水 流,若切 口 太 大,前 房 的 體 液 將 會 流 失,在 此 兩 狀 況 下 都會 造 成 前 房 的 塌 陷;併 發 性 縮 瞳 或 更 多 的 困 擾,此步 驟 與 後 續 的 晶 體 乳 化 手 術 有 密 不 可 分 的 關 係。

2. 前 囊 切 開 術 ( Capsulorhexis )
前 囊 切 開 手 術 是 可 因 人 而 異 的 一 個 步驟,因 為 人
工 水 晶 體 固 定 方 式 不 同 而 有 許 多 變 化。醫 師 喜 歡
放 在 囊 袋 中,也 有 許 多 人 卻 放 在 sulcus 中 固 定,兩
種 方 法 的 前 囊 袋 切 開 術 是 不 同 的。囊 袋 式 固 定 法
通 常 要 使 用 前 房 囊 袋,因 此 前 囊 袋 須 要 好 好 保
存,而 溝 式 固 定 法 就 不 需 保 留 前 房 囊 帶,因 此 可
以 較 大 的 開 口。
有 兩 種 廣 為 使 用 的 前 囊 切 開 技 巧,其 中 之 一 的 是
晶 狀 體 囊 狀 切 開 術 ( Cystotome ),是 用 sulcus 來 固 定 人
工 水 晶 體;另 一 種 方 法 是 小 切 口 式 的 囊 袋 切 開
術,是 用 囊 袋 作 為 固 定 人 工 水 晶 體,為 了 要 去 除
掉 此 前 囊,已 有 兩 種 技 術 被 使 用,一 種 是 平 滑 撕
裂 前 囊 切 開 術 ( smooth tear capsulotomy ) 另 一 種 是 超 音
波 前 囊 切 開 術 ( "Oertli" RF Capsulotomy )。
A. 由 於 槽 式 固 定 人 工 水 晶 體 的 方 法,毋 須 用 前
     囊 袋,因 此 大 範 圍 式 的 前 囊 切 開 術 可 以 安 心
     的 進 行。在 1 釐 米 的 前 囊 切 口 完 成 後,注 入 高
     黏 稠 性 的 物 質 進 入 前 房,再 置 入 一 支 可 沖 灌
     的 晶 體 囊 狀 切 開 針( 此 晶 體 囊 狀 切 開 通 常 都
     以 27 號 注 射 針 頭 彎 曲 尖 端 後 即 可 )請 小 心 置
     入,不 要 傷 害 到 虹 膜。控 制 好 液 體 流 入,如 此
     可 幫 助 器 械 在 虹 膜 內 時 仍 清 晰 可 見,另 外 做
     好 前 房 深 度 的 好 控 制。從 11 點 鐘 方 向 開 始 切
     入 並 沿 著 虹 膜 邊 緣 一 刀 一 刀 切 開 ,但 不 要 傷
     及 虹 膜,否 則 會 引 起 瞳 孔 縮 小,務 必 要 小 心 翼
     翼 的 切 開 此 前 囊,並 且 要 完 全 的 切 開,當 完
     成 前 囊 切 開 後,眼 睛 可 看 到 要 完 完 全 全 切 開
     緣,切 口 方 式 最 好 是 依 著 前 囊 旋 轉 切 開 儘 量
     避 免 在 囊 上 推 拉 造 成 小 帶 狀 的 撕 扯。

B. 若 人 工 水 晶 體 要 放 在 囊 袋 內,一 個 小 型 前 囊 袋
切 口 是 必 須 的,以 確 保 前 房 囊 袋 能 支 撐 著 人 工 水
晶 體。首 先,介 紹 平 滑 撕 裂 前 囊 切 開 術 ( smooth tear
capsulotomy ),此 時 我 們 可 由 側 孔 注 入 黏 稠 性 的 物
質,再 由 1-2 mm 的 切 口 處 深 入 一 支 彎 針 在 晶 體 中
心 處 切 起 一 小 塊 囊 袋,接 下 來 用 囊 袋 撕 開 鑷 ( 如
Storz E2002 )由 12 點 鐘 方 向 順 時 鐘 方 向 撕 開 。
如 下 圖 示:

   

另 一 種 方 式 是 用 前 囊 切 開 儀(Radio Frequency   
Capsulotomy,Oertli RF)產 生 平 滑 緣 的 前 囊 切 口,他 是
利 用 在 一 支 如 彎 針 的 尖 端 產 生 電 波 震 盪 而 切 開 
囊 袋,如此 即 可 在 前 囊 袋 做 出 一 個 同 心 圓 的 切
口。
3. 水 力 切 割 ( Hydrodissection and Hydrodelineation )
晶 體 的 Hydrodissection 在 晶 體 乳 化 過 程 中 是 一 個 非
常 重 要 的 一 個 步 驟,尤 其 要 在 囊 袋 中 乳 化 晶 體,
其 作 用 是 從 Cortex 與 Capsule 分 離 nucleus。

   

用 26 號 圓 針 頭 插 入 前 囊 袋 與 nucleus 間 並 以 水 注 入
其 間,此 時 可 微 微 將 前 Capsule 翻 起,再 以 水 流 沿 著
nucleus 與 capsule 間 注 入,水 流 會 延 著 晶 體 向 下 切
割,若 注 入 的 水 量 越 多 時 水 流 就 會 往 上 切 割,當
這 種 作 用 發 生 時 我 們 可 由 顯 微 鏡 下 看 到 囊 袋 被
切 割 的 狀 況,再 輕 壓 nucleus 中 央 部 位 以 使 水 流 由
下 往 上 溢 出,以 達 確 實 分 離 的 效 果。

  

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