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| 手 術 方 法 | D. Phaco 晶 體 乳 化 白 內 障 手 術 方 式 | |
| c) 晶 體 乳 化 術 的 步 驟 : | ||
| 4.晶 體 乳 化 術 ( Phacoemulsification ) | ||
| 第 一 步：中 央 晶 核 的 乳 化 | ||
| 第 二 步：使 剩 餘 晶 核 脫 離 週 邊 皮 質 | ||
| 第 三 步：晶 核 的 移 除 | ||
| 第 四 步：後 囊 皮 質 吸 出 術 | ||
| 第 五 步：人 工 水 晶 體 植 入 | ||
| 第 六 步：縫 合 | ||
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| 在 晶 核 乳 化 過 程 中 堅 守 一 特 定 的 計 劃 比 手 術 中 | ||
| 任 何 其 他 部 分 更 為 重 要，良 好 的 教 導 要 比 良 好 的 | ||
| 示 範 重 要，在 示 範 手 術 時，晶 核 的 移 除 看 起 來 好 | ||
| 像 相 當 自 然，且 特 殊 的 順 序 操 作 也 不 會 表 現 的 很 | ||
| 明 顯，但 這 些 特 殊 順 序 才 是 成 功 的 乳 化 術 所 必 備 | ||
| 的，而 剛 開 始 進 行 乳 化 手 術 的 醫 師 必 須 了 解 這 些 | ||
| 步 驟 之 所 以 必 要 的 原 因，否 則 在 手 術 時 會 急 於 把 | ||
| 晶 核 完 全 乳 化 掉，而 忽 略 了 這 些 必 要 步 驟 而 造 成 | ||
| 一 些 無 法 彌 補 的 後 果。 | ||
| 一 般 而 言，這 些 步 驟 就 是 所 謂 乳 化 術 的 主 要 內 | ||
| 容，在 詳 細 討 論 每 個 步 驟 之 前，要 知 道 如 何 確 實 | ||
| 的 去 做，了 解 這 些 作 法 的 理 論 基 礎 是 相 當 重 要 | ||
| 的；換 句 話 說，如 果 要 使 用 這 種 方 式 進 行 晶 體 乳 | ||
| 化 手 術 時，就 必 須 很 清 楚 的 了 解 為 什 麼 要 這 麼 | ||
| 做。 | ||
| 如 果 你 將 白 內 障 的 三 個 基 本 步 驟 牢 記 在 心 中，則 | ||
| 進 行 晶 體 乳 化 方 式 的 道 理 就 相 當 清 楚 了。囊 袋 完 | ||
| 整 的 包 覆 著 白 內 障 晶 核，其 內 晶 核 與 其 週 邊 的 皮 | ||
| 質 緊 密 的 結 合 在 一 起，乳 化 術 的 目 的 就 在 完 全 的 | ||
| 移 除 晶 核，而 成 功 的 關 鍵 就 在 適 當 的 處 理 晶 核 與 | ||
| 皮 質 強 韌 的 黏 附 部 分。很 顯 然 的，當 晶 核 未 完 全 | ||
| 由 週 圍 皮 質 鬆 開 之 前，任 何 移 除 週 邊 晶 核 的 嚐 試 | ||
| 都 將 造 成 乳 化 儀 的 用 力 跟 皮 質 黏 著 力 之 間 的 抗 | ||
| 衡，而 造 成 一 些 狀 況，如 探 頭 碰 到 虹 膜，縮 瞳 以 | ||
| 及 其 它 的 困 擾；這 些 都 是 手 術 過 程 中 造 成 囊 袋 破 | ||
| 裂 的 主 要 原 因，所 以 將 週 邊 剩 餘 晶 核 完 全 移 除 之 | ||
| 前須 先 將 晶 核 完 全 脫 離 皮 質。 | ||
| 當 晶 核 脫 離 了 皮 質 的 束 縛 後，剩 餘 的 晶 核 就 可 以 | ||
| 有 效 且 輕 易 的 移 除。所 以 晶 體 乳 化 術 的 三 個 步 | ||
| 驟，第 一 步 中 央 晶 核 的 乳 化 吸 除，第 二 步 使 剩 餘 | ||
| 晶 核 脫 離 週 邊 皮 質，第 三 步 將 剩 下 的 晶 核 完 全 移 | ||
| 除。 | ||
| 第一步：中央晶核的乳化 | ||
| 乳 化 開 始 是 將 中 央 大 部 分 晶 核 乳 化 掉，以 便 對 晶 | ||
| 核 做 更 好 的 控 制。對 很 硬 或 很 成 熟 的 晶 核 來 說， | ||
| 更 必 須 立 刻 進 行 這 個 步 驟。此 時 我 們 可 藉 由 另 一 | ||
| 支 器 械 的 輔 助 ( 如 Moria 18227 Cleaver ，Inami M Hook ) | ||
| )，提 供 良 好 的 穩 定 性，配 上 雙 手 的 引 導，就 可 以 | ||
| 輕 易 的 乳 化 掉 大 範 圍 且 深 的 晶 核。 | ||
| 理 想 上，全 部 的 晶 核 都 可 用 這 種 方 式 移 除，因 為 | ||
| 這 個 步 驟 相 當 簡 單。而 且，探 頭 移 動 的 範 圍 離 角 | ||
| 膜 很 遠，所 以 角 膜 內 皮 細 胞 可 得 到 很 好 的 保 護。 | ||
| 但 是，無 論 瞳 孔 被 散 得 多 大，在 12 點 鐘 方 向 仍 會 | ||
| 留 下 大 部 分 晶 核 無 法 由 第 一 步 驟 被 移 除。事 實 | ||
| 上，瞳 孔 的 大 小 決 定 了 有 多 少 中 央 晶 核 可 以 在 第 | ||
| 一 步 驟 被 移 除，因 為 所 有 乳 化 的 進 行 都 必 須 在 眼 | ||
| 睛 看 得 到 的 情 況 下 進 行，絕 對 不 可 在 虹 膜 底 下 進 | ||
| 行。假 如 瞳 孔 很 小，則在 第 一 步 驟 內 可 被 移 除 的 | ||
| 晶 核 就 很 少。另 一 個 影響 因 素 是 晶 核 密 度。假 如 | ||
| 晶 核 很 軟，則 要 留 下 很多 晶 核 在 第 二 步 驟 被 移 除 | ||
| 。對 較 硬 的 晶 核 則 可 以進 行 較 大 部 份 的 雕 琢。在 | ||
| 這 裡 所 要 討 論 的 技 術 是在 乳 化 中 等 硬 度 及 較 硬 | ||
| 的 晶 核，稍 後 我 們 再 討 論晶 核 較 軟 時 處 理 上 的 | ||
| 差 異。把 乳 化 探 頭 插 入 切口，在 插 入 時，確 定 腳 | ||
| 踏 板 在 第 一 段（ 注 水 ）。把探 頭 尖 端 接 觸 中 央 晶 | ||
| 核 上 方 並 踩 下 腳 踏 板 進 行晶 體 乳 化，當 晶 核 被 | ||
| 乳 化 分 離 時，就 可 以 立 刻 被吸 入 探 頭 內。當 進 行 | ||
| 雕 琢 時，把 探 頭 想 像 成 舀 冰 淇 淋 的 湯 匙，晶 核 越 | ||
| 硬，應 雕 琢 越 深。當 晶 核 較 軟時，雕 琢 的 痕 跡 會 較 | ||
| 深，幾 乎 可 以 與 探 頭 直 徑 一樣；晶 核 較 硬 時，雕 琢 | ||
| 的 痕 跡 會 較 淺。 | ||
 硬的晶核  軟的晶核 |
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| 在 乳 化 時，探 頭 前 後 推 動 的 動 作 須 配 合 腳 踏 板， | ||
| 向 前 推 時，踩 到 第 三 段 進 行 乳 化，當 拉 回 探 頭 | ||
| 時，踩 在 第 二 段。 | ||
| 在 進 行 中 央 雕 琢 時，雕 琢 多 少 算 安 全 呢？我 們 應 | ||
| 該 慢 慢 學 習 區 分 晶 核 的 各 個 層 面，前 囊 皮 質，前 | ||
| 部 晶 核，中 央 晶 核，後 部 晶 核，後 部 皮 質。以 經 驗 | ||
| 來 說，可 以 雕 琢 到 晶 核 深 度 的 80 % - 90 %，這 是 較 | ||
| 硬 晶 核 的 理 想 雕 琢 深 度。但 您 可 以 憑 自 己 的 感 | ||
| 覺，覺 得 能 雕 琢 掉 多 少 就 可 以 雕 琢 多 少。且 中 央 | ||
| 晶 核 可 以 雕 琢 得 比 週 邊 深，造 成 凹 透 鏡 的 樣 子。 | ||
| 當 你 正 在 建 立 自 己 的 經 驗 時，以 下 有 幾 個 線 索 可 | ||
| 以 幫 助 您 知 道 已 雕 琢 多 深，晶 核 在 靠 近 後 部 皮 質 | ||
| 處 通 常 較 軟 且 密 度 較 低；雕 琢 後 所 留 下 的 碗 狀 痕 | ||
| 跡 可 以 幫 助 您 判 斷 雕 琢 的 深 度；當 雕 琢 越 靠 近 後 | ||
| 囊 袋 時，所 看 到 的 紅 反 光 越 強。 | ||
| 當 晶 核 很 軟 時，中 央 雕 琢 必 須 有 些 改 變。在 第 二 | ||
| 步 驟 裡（ 弄 鬆 晶 核 ）必 須 用 spatula 旋 轉 晶 核 將 皮 | ||
| 質 分 開。較 軟 的 晶 核 在 此 時 就 會 遇 到 困 難，因 為 | ||
| spatula 會 穿 過 較 軟 晶 核 而 無 法 著 力 去 旋 轉，且 較 | ||
| 軟 的 白 內 障，其 皮 質 通 常 也 較 為 堅 韌，不 易 與 晶 | ||
| 核 分 開。而 軟 的 白 內 障 也 很 容 易 碎 裂，所 以 我 們 | ||
| 應 避 免 將 晶 核 弄 碎，應 保 留 較 多 的 晶 核 以 利 | ||
| spatula 操 縱。 | ||
| 晶 核 的 密 度 變 化 很 大，我 們 要 依 晶 核 密 度 來 決 定 | ||
| 雕 琢 的 深 度，在 很 軟 的 白 內 障 時，只 需 做 兩 三 二 | ||
| 條 雕 琢，使 spatula 有 著 力 點。 | ||
| 第二步：使剩餘晶核脫離週邊皮質 | ||
| 現 在 晶 核 剩 下 的 部 分 在 後 部 與 周 邊 仍 然 與 皮 質 | ||
| 結 合 在 一 起，此 時 我 們 可 利 用 中 央 雕 琢 的 溝 槽， | ||
| 用 spatula 旋 轉 晶 核，使 晶 核 脫 離 週 邊 皮 質。由 於 前 | ||
| 段 手 術 已 做 確 實 水 力 切 割 動 作，所 以 要 分 離 晶 核 | ||
| 與 皮 質 就 非 常 容 易。 | ||
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| 第三步：晶核的移除 | ||
| 基 本 上，晶 核 最 後 部 份 的 乳 化 包 括 將 晶 核 碗 的 周 | ||
| 邊 慢 慢 雕 琢 掉 使 它 慢 慢 變 成 很 小，較 平 的 " 晶 核 | ||
| 板 " 最 後 可 在 後 房 中 央 移 除。 | ||
| 步 驟 如 下 : | ||
| a.用 與 步 驟 二 弄 鬆 晶 核 同 樣 的 方 式 把 晶 核 碗 上 | ||
| 方 環 部 份 暴 露 出 來。因 為 此 時 晶 核 已 完 全 鬆 | ||
| 脫，所 以 這 個 動 作 相 當 容 易，且 現 在 需 將 它 稍 | ||
| 微 抬 高 一 點。 | ||
| b.正 確 的 方 式 是 在 將 上 方 環 部 份 移 位 時，將 其 | ||
| 稍 微 往 上 舉。舉 得 太 高（ 這 是 經 常 發 生 的 錯 | ||
| 誤 ）。當 晶 核 碗 位 置 正 確 時，整 個 上 方 晶 核 環 | ||
| 都 可 在 瞳 孔 看 見。而 其 最 上 方，剛 好 在 虹 膜 平 | ||
| 面 或 稍 下 方 一 點。用 spatula 來 使 晶 核 碗 保 持 穩 | ||
| 定，並 在 環 上 方 移 動 乳 化 探 頭，準 備 開 始 雕 | ||
| 琢。 | ||
| c.首 先 在 11 點 和 1 點 位 置 將 環 上 方 雕 琢 掉，並 慢 | ||
| 慢 推 進。以 遠 離 角 膜 方 向 推 進 到 晶 核 碗 的 底 | ||
| 部。保 持 乳 化 探 頭 的 位 置 在 欲 乳 化 層 上 方 且 | ||
| 向 下 乳 化。 | ||
| d.放 開 spatula ，晶 核 碗 現 在 的 位 置 應 完 全 在 後 房 | ||
| 內。 | ||
 e.用 spatula 抵 住 8 點 的 晶 核 碗 內 部，並 將 其 旋 轉 到 10 點 位 置。把 下 一 個 要 乳 化 的 部 位 帶 到 11 點 - 1 點 之 間。 |
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| f.重 覆 步 驟 a.- f.。 | ||
| g.全 部 的 動 作 都 需 在 後 房 內 進 行，使 角 膜 可 以 | ||
| 受 到 保 護。後 囊 袋 也 被 晶 核 保 護。 | ||
| 當 轉 完 一 圈 後，晶 核 環 已 變 成 一 個 較 小，且 平 面 | ||
| 碟 狀 的 剩 餘 物 : 稱 〞晶核板 〞，通 常 是 由 很 軟 的 皮 | ||
| 質 或 晶 核 剩 餘 物 所 組 成。最 好 是 用 吸 力 來 移 除， | ||
| 必 要 時 可 使 用 很 低 的 乳 化 能 量。 | ||
| 有 時，剩 餘 晶 核 相 當 硬，會 在 已 變 空 的 後 房 跳 離 | ||
| 乳 化 探 頭。在 這 種 情 況 下 可 用 spatula 把 晶 核 固 定 | ||
| 在 探 頭 尖 端 以 利 乳 化 移 除，注 意 勿 使 探 頭 整 個 | ||
| 陷 入 晶 核 內，那 會 造 成 突 然 的 碎 裂，且 會 拉 近 後 | ||
| 囊 袋，造 成 破 裂。 | ||
| 有 時，晶 核 板 只 是 由 一 層 皮 質 所 組 成。這 通 常 是 | ||
| 水 力 切 割 時 切 割 平 面 不 同 所 造 成 的，因 為 這 種 | ||
| 晶 核 層 通 常 還 未 與 後 囊 袋 完 全 分 離，故 切 勿 嚐 | ||
| 試 去 乳 化 它。應 用 踏 板 在 第 二 段（ 吸 力 ），拉 住 | ||
| 6 點 位 置 的 皮 層 邊 緣，嚐 試 著 將 它 與 後 囊 袋 撕 | ||
| 開。這 種 吸 引 過 程 相 當 費 時，但 請 確 定 探 頭 已 被 | ||
| 皮 質 物 質 堵 住，且 切 勿 拉 得 太 猛。通常，皮 質 層 | ||
| 會 與 囊 袋 脫 離，且 由 上 方 部 位 開 始 撕 開，最 後 就 | ||
| 可 將 其 吸 除。 | ||
| 假 如 皮 質 層 無 法 由 上 方 脫 離，可 由 側 邊 開 口 插 | ||
| 入 一 根 鈍 的 spatula。將 它 與 囊 袋 分 開，且 向 前 房 中 | ||
| 央 部 份 捲 動。再 用 水 力 切 割 的 方 式 將其 與 後 囊 袋 | ||
| 完 全 分 開，再 吸 除。 | ||
| 第四步:後囊皮質吸出術 | ||
| 乳 化 手 術 後 I/A 的 優 缺 點： | ||
| 優 點： | ||
| a.前 房 較 深。 | ||
| b.前 後 囊 袋 分 開 較 大。 | ||
| c.瞳 孔 維 持 散 大。 | ||
| d.I/A 前 不 須 縫 合 切 口。 | ||
| e.虹 膜 較 少 脫 出。 | ||
| f.皮 質 在 乳 化 過 程 中 已 被 移 除，皮 質 較 少。 | ||
| g.無 赤 道 囊 袋 破 裂 的 顧 慮。 | ||
| 缺點： | ||
| a.對 12 點 鐘 方 向 的 皮 質 處 理 不 易。 | ||
| b.由 1 - 2 點 方 向 中 間 開 始 吸 除 皮 質 以 連 續 式 順 時 | ||
| 針 方 向 吸 除 ，將 最 難 的 12 點 方 向 留在 最 後 處 理， | ||
| 假 如 由 12 點 方 向 開 始 吸 除，而不 幸 的 又 造 成 囊 袋 | ||
| 破 裂，則 很 難 移 除 剩 餘皮 質。 | ||
| 每 個 囊 袋 都 有 不 同 的 特 性，有 的 非 常 厚 張 力 大 很 | ||
| 難 破 裂，有 的 則 鬆 而 薄 很 容 易 受 到 吸 力 的 影 響 而 | ||
| 破 裂 所 以 愈 早 感 覺 出 囊 袋 屬 於 那 一 種 特 性，就 可 | ||
| 避 免 囊 袋 破 裂。愈 早 感 覺 出 來，I/A 過 程 就 愈 有 效 | ||
| 且 愈 安 全。當 開 始 進 行 I/A 時，仔 細 觀 察 皮 質 是 否 | ||
| 很 容 易 與 囊 袋 分 開，若 囊 袋 會 跟 隨 著 皮 質 向 吸 力 | ||
| 方 向 動，則 代 表 囊 袋 易 破，若 皮 質 由 囊 袋 上 被 撕 | ||
| 下 時，囊 袋 維 持 原 位 不 動，代 表 該 囊 袋 較 不 易 破 | ||
| 裂。 | ||
| 當 I/A 進 行 時，也 要 仔 細 觀 察 囊 袋 的 動 向，是 否 會 | ||
| 漂 起，或 是 很 穩 定 的 維 持 在 深 部。假 如 囊 袋 較 脆 | ||
| 弱，則 必 須 小 心 進 行 I/A。必 須 根 據 每 個 囊 袋 的 特 | ||
| 性 來 隨 時 修 改 I/A 步 驟，總 之 必 須 隨 時 注 意 囊 袋 | ||
| 的 情 況。 | ||
| 第五步:人工水晶體植入 | ||
| 在 乳 化 及 I/A 過 程 結 束 後，3 mm 切 口 必 須 擴 大 以 | ||
| 便 裝 入 標 準 的 人 工 水 晶 體，其 步 驟 如 下 : | ||
| A.假 如 前 房 很 深 而 虹 膜 在 切 口 平 面 以 下 可 以 直 | ||
| 接 擴 大 切 口。假 如 前 房 太 淺，則 必 需 先 注 入 人 | ||
| 工 玻 璃 體 以 將 前 房 變 深。在 注 射 時，必 須 注 意 | ||
| 注 射 時 所 感 到 的 阻 力，代 表 玻 璃 體 壓 力 程 度。 | ||
 B.用 30 度 刀 片，將 切 口 順 著 原來 已 開 好 的 溝 擴 大 到 6 mm。進入 前 房 的 角 度 必 須 與 作 3 mm切 口 時 進 入 前 房 的 角 度 相 同。 |
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| C.植 入 IOL，可 用 你 熟 悉 的 方 法。若 使 用 無 孔 式 | ||
| IOL ( no hole )，可 降 低 視 力 輝 光 的 效 應 但 會 產 生 輕 | ||
| 微 的 位 置 不 正，可 用 下 列 方 法 來 矯 正 : | ||
| 1.用 McPherson forceps (如 Storz E1815AB，E1815AK ) 輕 | ||
| 輕 夾 住 IOL，並 維 持 在 虹 膜 平 面 上 並 遠 離 角 膜 | ||
| 內 皮 細 胞，IOL 的 前 緣 應 剛 好 在 6 點 方 向 的 虹 | ||
| 膜 底 下。 | ||
| 2.另 一 支 1oop，尚 在 切 口 外 方，可 用 來 調 整 IOL 光 | ||
| 學 部 份 的 位 置。 | ||
| 3.將 hook 輕 微 的 移 向 後 方 及 右 方，將 IOL 旋 入 囊 | ||
| 袋 中。 | ||
| 4.假 如 瞳 孔 太 小 ，由 旁 邊 切 口 插 入 一 根 hook 把 | ||
| 虹 膜 拉 開 後，將 1OL 放 入。 | ||
 5.此 時 lens 已 被 放 在 瞳 孔 後 面，再 用 lens hook 調 整 位 置。 |
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| D.最 後 將 Viscoelastic 吸 除。 | ||
| 第六步:縫合 | ||
| 有 三 種 基 本 白 內 障 手 術 切 口 縫 合 方 式 : 中 斷 式、 | ||
| 連 續 式 或 結 合 這 兩 種。由 於 乳 化 術 切 口 較 小，用 | ||
| 連 續 鞋 帶 式 縫 合 法 就 可 使 傷 口 密 合 且 減 少 縫 合 | ||
| 時 間。因 為 縫 線 張 力 會 平 均 分 佈 在 切 口 上，所 以 | ||
| 可 以 減 少 散 光 的 機 會。不 管 用 那 一 種 縫 合 方 式 都 | ||
| 必 須 使 用 其 他 方 法 來 做 手 術 角 膜 弧 度 矯 正。 | ||
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